Отчет: Отсутствие навыков у инженера привело к смертельному пожару на газовозе со сжиженным нефтяным газом

Опубликовано 21 августа 2023 г., 21:17 автором The Maritime Executive

Британское отделение по расследованию морских происшествий (MAIB) опубликовало окончательный отчет о фатальном пожаре в машинном отделении на борту газовоза «Мориц Шульте» в августе 2020 года. Расследование было отложено из-за пандемии, и окончательная публикация последовала через три года с точностью до месяца после происшествия. несчастный случай.

Утром 4 августа 2020 года перевозчик сжиженного нефтяного газа и этилена Moritz Schulte разгружал груз этилена в Антверпене. Третий инженер, Раджендра Найду Поннада, спросил второго инженера, может ли он очистить топливный фильтр первого вспомогательного двигателя (AE1), который находился в режиме ожидания. Поннада недавно получил повышение, несмотря на неблагоприятные оценки в его послужном списке. Второй инженер позволил ему это сделать и спросил, нужна ли ему помощь; Поннада сказал, что может сделать это самостоятельно. Второй инженер напомнил ему, что двигатель должен оставаться в режиме ожидания.

Поннада приступил к очистке топливного фильтра. Вместо того, чтобы повернуть ручку в верхней части корпуса фильтра, чтобы начать простую процедуру промывки (как рекомендовал производитель и как это сделали предыдущие третьи инженеры на борту судна), он частично закрыл фильтр с помощью трехходового селекторного клапана, а затем начал разобрать корпус.

Поскольку клапан был закрыт лишь частично, давление в фильтре все еще оставалось ниже примерно 80 фунтов на квадратный дюйм (5,5 бар). Согласно реконструкции MAIB, когда он открутил гайки, крепившие верхнюю крышку, топливо вырвалось через уплотнительное кольцо и распылилось на соседний второй вспомогательный двигатель (AE2). (Агентство собрало фильтр в сборе и наполнило его водой, чтобы оценить распыление.)

Ослабленные гайки, поднятая крышка и разорванное уплотнительное кольцо в верхней части корпуса топливного фильтра (MAIB)

Реконструкция струи фильтра с использованием воды под давлением (Изображение предоставлено MAIB)

По данным MAIB, в выхлопной системе AE2 были пробелы, и топливо быстро загорелось. Судя по всему, Поннада пытался остановить утечку топлива, перекрыв впускной клапан, а затем попытался сбежать из задымленного машинного отделения. Его товарищи по команде потушили огонь и попытались найти его в темном, задымленном помещении, но не смогли его найти. Береговая пожарно-спасательная команда нашла его примерно через час: он находился на мезонине, в нескольких футах от вспомогательных двигателей, без сознания и с затрудненным дыханием. Его доставили в отделение интенсивной терапии, но он так и не пришел в сознание и умер девять дней спустя. Официальной причиной смерти стало отравление цианидом и угарным газом в результате отравления дымом.

К сожалению, послеаварийная проверка MAIB показала, что фильтр на AE1 был чистым с самого начала, а Поннада выполнял «ненужную задачу». Вероятно, его смутили несоответствия между рекомендациями OEM, инструкциями системы планового технического обслуживания (PMS) компании и практикой предыдущих членов экипажа, заключил MAIB.

«Решение 3/E снять элементы топливного фильтра AE1 без предварительной изоляции топлива от блока фильтра продемонстрировало значительные недостатки в его понимании систем машин», - обнаружило MAIB. «3/E не знал, что выбрал небезопасную систему работы, которая представляла значительную опасность для судна, его экипажа и, в конечном итоге, для него самого».

При проверке личного дела Поннады MAIB обнаружила некоторые несоответствия. Не было никаких доказательств того, что он заполнил контрольные списки для продвижения по службе на момент повышения до четвертого инженера. Кроме того, не был заполнен контрольный список для его продвижения с четвертого на третье место; две рекомендации по его продвижению на третье место, похоже, были теми же, что использовались для его предыдущего продвижения на четвертое место; и он не посещал обязательный ротный курс для младших офицеров. Агентство обвинило менеджера судна в процедурах управления персоналом, которые позволили Поннаде продвигаться по службе сверх его способностей.